HUYẾT ÁP CAO

 

A- Đại Cương

- Huyết áp cao là danh từ để chỉ trạng thái tăng áp lực của máu trong động mạch.

- Danh từ này do YHHĐ đặt ra căn cứ trên phát hiện của áp huyết kế (máy đo huyết áp).

- YHCT trước đây không có danh từ huyết áp cao nhưng có những tên gọi như Huyễn Vựng (Vậng), Can Dương Vượng... mà nội dung rất gần với các chứng trạng của bệnh Huyết áp cao.

B- Bệnh Danh

- YHHĐ trước đây gọi chung là HA cao, gần đây, dựa trên sinh lý học, các nhà nghiên cứu đè xuất nên gọi là HA tăng hoặc tăng HA.

- YHCT trước đây không có tên gọi là HA cao nhưng hiện nay giới YHCT cũng đã quen dần với tên gọi: HA cao, HA tăng.

C- Phân Loại

1- Theo YHHĐ.

Có nhiều cách phân loại khác nhau:

a- Dựa vào 2 trị số Tối Thiểu và Tối Đa, người ta chia ra làm 2 loại sau:

+ HA Cao Thể TÂM THU: khi chỉ có HA tối đa tăng cao, HA tối thiểu vẫn ở trong giới hạn bình thường. Thí dụ: 170/80mmHg, 195/80mmHg...

+ HA Cao Thể TÂM TRƯƠNG: khi cả 2 trị số HA tối đa và tối thiểu tăng cao hơn bình thường. Thí dụ: 180/95mmHg, 195/100mmHg...

Dựa vào sự tăng của HA tối thiểu, các nhà nghiên cứu có thể xếp loại mức độ nặng nhẹ trong bệnh HA tăng như sau:

* HA cao nhẹ (giai đoạn 1): HA tối thiểu 90 - 104mmHg

* HA cao trung bình (giai đoạn 2): HA tối thiểu 105 - 114mmHg

* HA cao nặng,trầm trọng (giai đoạn 3): HA tối thiểu 115mmHg.

Viện Dinh Dưỡng Việt Nam dựa trên cơ sở mức phân loại của Uỷ Ban Liên Kết Quốc Gia Về Tăng Huyết Áp Của Hoa Kỳ (1993) phân độ nặng của huyết áp cao thành 4 giai đoạn:

Bảng Phân Loại Độ Nặng Tăng Huyết Áp
Giai đoạn	Huyết Áp Tâm Thu (mmHg)	Huyết Áp Tâm Trương (mmHg)
1 2 3 4	140 ~ 159 160 ~ 179 180 ~209 ± 210	90 ~99 100 ~ 109 110 ~ 119 ± 120

b- Một số tác giả dựa vào tính chất nặng nhẹ, lành tính, ác tính mà chia ra như sau:

+ HA cao thường xuyên, có thể là lành tính và ác tính.

+ HA cao theo cơn: dựa trên cơ sở bình thường hoặc gần bình thường, có những cơn cao vọt.

+ HA dao động: trị số HA có lúc tăng lúc không.

c- Dựa vào nguyên nhân gây bệnh 1 số tác giả lại chia ra:

+ HA cao thứ phát: thường gặp ở người trẻ và trẻ em.

+ HA cao nguyên phát: thường gặp nơi người cao tuổi.

2- Theo YHCT.

YHCT chưa thống nhất về cách phân loại bệnh HA cao.

+ Nguyễn Như Lệ (VNam) trong ‘Tạp Chí Đông Y ‘ số 11\1967 phân loại HA cao theo Tạng: HA cao thể Can, Tâm, Thận, Tỳ...

+ Thịnh Quốc Vinh (T.Quốc) phân loại theo Aâm Dương và Tạng.

+ Vương Kiến Dân (T.Quốc) phân loại theo Hàn - Nhiệt, Hư - Thực và Khí - Huyết.

+ Sở Nghiên Cứu Nội Khoa Viện Nghiên Cứu Trung Y (T.Quốc) phân loại theo Âm Dương, Tạng, Hàn Nhiệt và tên bệnh.

+ Sở Nghiên Cứu HA Cao của Trung Y Học Viện Thượng Hải phân loại theo Aâm Dương.

Trong các cách phân loại trên mỗi cách đều có ưu khuyết điểm riêng, tuy nhiên để cho phù hợp với quan điểm của YHCT, các nhà nghiên cứu đề nghị dùng cách phân loại theo Âm Dương của Viện Trung Y Thượng Hải.

Theo cách phân loại này, ta có 5 loại sau:

* Dương Thịnh: Can dương thượng cang, Can nhiệt thượng xung.

* Dương Hư: Thận dương hư, Dương khí trong ngực hư.

* Âm Hư Dương Thịnh: Âm hư Can vượng, Thận suy Can vượng.

* Âm Hư : Can Thận lưỡng hư, Tâm huyết hư.

* Âm Dương đều hư.

So sánh với YHHĐ, Sở Nghiên Cứu Nội Khoa của Viện Nghiên Cứu Trung Y nhận xét như sau:

+ Thể Dương Thịnh: tương đương thời kỳ 1 giai đoạn 1 và thời kỳ 2 (giai đoạn HA cao chưa có xơ cứng động mạch).

+ Thể Âm Hư Dương Hư: Tương đương với thời kỳ I (giai đoạn có xơ cứng động mạch và triệu chứng về tim, thận, não...)

+ Thể Âm Dương Đều Hư: tương đương với giai đoạn II thời kỳ III là lúc đã mất sức lao động.

+ Thể Âm Hư Dương Thịnh: là thời kỳ chuyển tiếp giữa giai đoạn II và III.

D- Nguyên Nhân

a- Theo YHHĐ.

Theo TCYTế thế giới thì 1 số ít trường hợp HA cao đã có nguyên nhân được biết rõ nhưng phần lớn (trên 90% số trường hợp) cho đến nay người ta vẫn chưa xác định rõ được nguyên nhân. Đối với những trường hợp này y học gọi là HA vô căn ( HA không rõ nguyên nhân).

Theo TCYTế thế giới, một số nguyên nhân gây ra HA cao là:

1+ Yếu Tố Thần Kinh, Tâm Lý Xã Hội.

. Trong thời kỳ chiến tranh, HA cao nhiều hơn.

. Trạng thái căng thẳng thần kinh, không thoải mái, môi trường xã hội không thuận lợi: ở thành phố ồn ào, nhiều kích động hơn nông thôn...HA cũng cao hơn.

2+ Do Tăng Các Chất Nội Tiết.

Khi bị sợ hãi nhiều,cơ thể tiết ra chất Adrenalin và Noradrenalin làm mạch máu co lại gây ra HA cao.

3+ Yếu Tố Dinh Dưỡng

. Chế độ ăn uống hàng ngày có thể ảnh hưởng đến HA: ăn thừa năng lượng (calori) dẫn đến thừa cân nặng ở cơ thể, thừa mỡ cũng gây nên bệnh HA cao và bệnh nhiễm mỡ xơ mạch. Giữa 2 bệnh này có sự thúc đẩy qua lại: sự phát triển của bệnh này làm bệnh kia tiến triển hơn.

- Ăn thừa muối (Nacl) có ảnh hưởng đến việc tăng HA.

4+ Yếu Tố Di Truyền.

Có gia đình cả nhà hoặc cả họ đều bị HA cao.

Ngoài ra, tổ chức y tế thế giới cũng lưu ý đến 3 nhóm nguyên nhân chính thường gặp:

1+ HA cao do dùng thuốc.

. Thuốc ngừa thai loại Hormon tổng hợp.

. Cam thảo và Carbenoxolone.

. ACTH và Corticoide.

2+ HA cao trong thai nghén.

Với 3 dấu hiệu kinh điển: HA cao + Protein Niệu + Phù.

3+ HA cao do 1 số bệnh thực thể.

. Hẹp động mạch chủ (tật bẩm sinh).

. Các bệnh của Thận (cầu thận, bể thận viêm...)

. Các bệnh của vỏ thượng thận: hội chứng Cushing, U thượng thận gây ra tăng Aldosteron...

. Các bệnh của thượng thận: u pheochromocytome...

Một số tác giả hiện nay phân loại nguyên nhân gây HA cao thành 2 nhóm chính, dựa theo trị số của HA tâm thu và HA tâm trương.

HA CAO TÂM THU HA CAO TÂM TRƯƠNG

Tăng năng tuyến giáp Tăng áp lực nội sọ và 1 số bệnh của hệ

TK trung ương

Động mạch chủ xơ cứng Hẹp động mạch chủ

Bệnh tăng hoạt động của thượng thận

Thông rò tĩnh mạch Bệnh của thận và động mạch thận

Sốt HA cao không rõ nguyên nhân.

b- Theo YHCT.

Theo Sở Nghiên Cứu Nội Khoa Viện Nghiên Cứu Trung Y Thượng Hải:

- Nguyên nhân chủ yếu của HA cao là Thất Tình (7 loại tình chí của YHCT: vui, buồn, giận...).

- Từ nguyên nhân thất tình dẫn đến 1 số yếu tố gây bệnh khác mà YHCT thường hay đề cập đến là Phong, Hỏa, Đờm, Hư.

Cụ thể là:

+ Lo buồn suy nghĩ, tinh thần căng thẳng đều có thể làm cho khí bị mất. Khí mất lâu sẽ hóa hỏa. Giận dữ (nộ) làm hại Can (Nội Kinh:”Nộ thương Can”), Can hỏa vượng lên gây ra nội phong.

+ Lo buồn,suy nghĩ làm hại Tỳ (Nội Kinh: “ Tư thương Tỳ”), Tỳ hư khí suy không chế ngự được Thận sẽ sinh ra đờm thấp. Đờm thấp có thể sinh ra nhiệt và nhiệt có thể sinh ra nội phong.

+ Tỳ hư ảnh hưởng đến việc dinh dưỡng kém sút, làm cho tinh hậu thiên của các tạng suy kém gây ra Hư, nhất là đối với Thận âm.

+ Thận âm hư làm cho Can huyết hư không nuôi dưỡng được Can, nhẹ thì gây ra chứng Âm hư Can vượng, nặng thì sinh ra Can mộc nội phong.

Các yếu tố này tuy bao gồm Phong, Hỏa, Đờm, Hư nhưng chủ yếu là do Nội Phong và Hỏa vượng.

So sánh với các yếu tố gây bệnh của YHHĐ và YHCT có thể nhận thấy:

+ Về nhận thức: YHHĐ và YHCT đều cho rằng hoạt động tinh thần là nguyên nhân gây bệnh.

+ Về các yếu tố gây bệnh:

* Phong Hỏa, cụ thể là Can Hỏa, Can phong rất gần với hội chứng Stress, tinh thần căng thẳng...

* Đờm tương ứng với chứng Cholesterol máu cao.

* Hư ở đây có thể hiểu là hiện tượng thoái hóa của cơ thể, động mạch xơ cứng...

E- Cơ Chế Sinh Bệnh

a- Theo YHHĐ.

Theo các tác giả Liên Xô, có 3 cơ quan góp phần vào cơ chế sinh ra HA cao:

1- Rối Loạn Thần Kinh Thể Dịch: được nêu ra từ năm 1942, theo đó, trong vỏ bán cầu đại não thường xuyên có kích thích, ở đó phát xung động xuống trung tâm điều hòa vận mạch làm mạch máu co lại và khi mạch máu bị co thắt sẽ làm HA tăng lên. Khi HA tăng lên lại gây rối loạn huyết, gây ra thiếu máu ở một số cơ quan, nhất là não, rồi lại trở lại vòng lẩn quẩn giữa não và mạch máu.

2- Tuyến Yên: chủ yếu là tiền yên nơi sản xuất ra ACTH, tiền yên kích thích thượng thận sản xuất ra Corticoid, muối và nước bị ứ lại, mạch máu bị co lại làm cho HA tăng lên.

3- Thận: chủ yếu là nhu mô Thận có men Prostaglandine có tác dụng kềm hãm Rénin do ống lượn điều tiết ra. Nếu bị thiếu máu thì men Prostaglandin bị ức chế không làm được nhiệm vụ kềm hãm Rénin, Rénin tăng trong máu làm cho HA tăng lên.

b- Theo YHCT.

Theo YHCT, cơ chế sinh bệnh HA cao chủ yếu dựa vào thuyết ‘Thượng Thực Hạ Hư’.

- Thượng Thực nghĩa là Can hỏa bốc lên trên, Can dương cũng bùng lên hợp với phong đờm làm rối loạn ở phần trên (thượng). Can dương bốc lên làm cho khí huyết bị kéo lên theo gây ra đầu váng, mắt hoa, đầu nặng, chân nhẹ, đầu đau, mắt đỏ, mặt đỏ, ngực bứt rứt...

- Hạ Hư nghĩa là Thận Thủy không đủ, không nuôi được Can Mộc. Can âm kém không chế ngự được Can dương làm cho Can dương bốc lên. Mộc sinh hỏa, Can dương vượng tức là hỏa vượng, hỏa vượng quá sinh phong gây ra rối loạn ở phần trên (thượng ).

- Âm hư sinh nội nhiệt, hư hỏa cũng bốc lên hợp với nội phong gây ra các chứng chân nhẹ đầu nặng, lưng đau mỏi, đầu đau, tim đập nhanh, ngực bứt rứt...

- Bệnh chủ yếu ở tạng Can nhất là Can hỏa, Can dương nhưng tạng Thận và Tâm cũng giữ vai trò quan trọng, vì vậy, trong các triệu chứng của bệnh HA cao có triệu chứng của:

+ Can: đầu đau, mắt hoa...

+ Tâm: tim đập nhanh, bồn chồn không yên...

+ Thận: lưng đau, tai ù...

So sánh với cơ chế sinh bệnh của YHHĐ, có thể thấy rõ là YHHĐ và YHCT đều có 1 quan điểm thống nhất là quan hệ giưã trên và dưới:

* Quan hệ trên dưới của YHHĐ là quan hệ giưã vỏ não và nội tạng. Công năng của vỏ não bị rối loạn gây ra trương lực mạch máu tăng, động mạch xơ cứng, thận bị thiếu máu (nội tạng - bên dưới). Nội tạng bên dưới lại tác động ngược lại làm cho công năng của vỏ não bị rối loạn... và cứ trong vòng lẩn quẩn đó bệnh tiếp tục phát triển làm tổn thương đến các cơ quan: tim, thận, não...

* Quan hệ trên dưới của YHCT dựa vào Thượng Thực Hạ Hư. Thượng Thực ở đây là Can dương, Can hỏa bốc lên trên. Hạ hư ở đây là Thận thủy ở dưới bị suy kém. Can hỏa càng thịnh càng làm hao tổn Thận thủy ở dưới. Thận thủy càng suy kém càng không nuôi dưỡng được Can mộc làm cho Can mộc vượng lên và cứ như vậy bệnh tiếp tục phát triển làm tổn thương đến các tạng Can, Thận, Tâm.

Giữa 2 quan điểm trên có thể nhận thấy:

YHCT YHHĐ

. Can dương hỏa bốc lên. Vỏ não bị rối loạn

. Hỏa vượng bốc lên trên. Rối loạn do căng thẳng gây nên

. Thận thủy suy. Trương lực mạch máu tăng cao, động mạch nhỏ bị xơ

cứng, thận thiếu máu.

(Vì Thận thủy thuộc âm, âm là vật thể (hữu hình) tương đương với mạch máu, thận... Còn suy kém ở đây tương đương với việc trương lực cao, xơ cứng của động mạch và thiếu máu của Thận².

F- Triệu Chứng Lâm Sàng

a- Theo YHHĐ

Tổ chức YTT.Giới phân bệnh HA cao làm 3 giai đoạn:

+ Giai Đoạn I: người bệnh ở trạng thái dễ bị kích thích, thường hay kêu đầu đau, đau về buổi sáng và sau khi làm việc căng thẳng, đau từng cơn, cơn ngắn vài giờ hoặc cả ngày, có thể có cơn đau vùng tim (30%), có triệu chứng này chứng tỏ có dấu hiệu co thắt của động mạch vành. Người bệnh mệt mỏi, hồi hộp mặt đỏ hoặc tái do co thắt mạch máu (HA tăng lên có người mặt đỏ có người mặt tái không nhất định). Sờ mạch tay quay thấy đập căng, mỏm tim đập mạnh, có tiếng thổi Tâm thu cơ năng, HA dao động, trường hợp này nên làm các nghiệm pháp xem HA có cao không:

1- Nghiệm pháp ngừng thở: gây hiện tượng thiếu oxy, gây co mạch, HA sẽ cao (ngưng chừng một phút sẽ đo).

2- Ngâm chân vào nước lạnh 40C chừng 2 - 3 phút, gặp lạnh mạch máu sẽ co lại, HA sẽ tăng lên (nếu đúng thì HA sẽ cao lên).

* Giai Đoạn 2: HA cao thường xuyên có cơn cao kịch phát, đầu đau dữ dội, thở khó, phù phổi cấp do thất trái suy cấp. HA tối đa có khi lên đến 220/100mmHg, có thể bị xuất huyết não, hôn mê.

. Dấu hiệu rối loạn tuần hoàn não: chóng mặt, tai ù, muốn ói, đầu nhức dữ dội, có khi phát âm không rõ, có khi có hơi thoáng liệt, có khi ngất lịm...

. Đối với võng mạc: thị lự c giảm, có dấu hiệu ruồi bay hoặc sương mù, soi đáy mắt thấy mao mạch ngoằn ngoèo, phù nề hoặc xuất huyết.

. Đối với tim: có tiếng thổi tâm thu, nghe được tiếng thứ 2 do động mạch xơ cứng. Có cơn đau thắt ngực, loạn dưỡng cơ tim, nhồi máu cơ tim.

. Đối với thận: bị thiếu máu nhẹ ở thận gây rối loạn chức năng thận,nước tiểu có hồng cầu hình trụ.

+Giai Đoạn 3: Triệu chứng lâm sàng giống giai đoạn II nhưng nặng hơn. HA cao cố định, nếu tụt xuống là nguy vì đã suy tuần hoàn nặng rồi.

Người bệnh thấy đầu đau, mất ngủ, trí nhớ giảm, mất khả năng lao động.

Cơn đau thắt tim tăng lên nhiều, suy tim độ 3,4, đe dọa nhồ máu cơ tim, xuất hiện phù nề, gan to, cổ trướng, tổn thương tuần hoàn não, muốn ói, co giật, bán hôn mê, xuất huyết não, không có đe dọa phù phổi cấp vì tuần hoàn đã giảm nhiều rồi.

. Mắt: tổn thương mắt nặng, có thể bị mù.

. Thận: tổn thương + thận viêm rõ, u rê huyết cao. Ở giai đoạn này (III) xuất huyết não và lượng đàm trong máu cao, người bệnh thường chết do nhồi máu cơ tim.

b- Triệu Chứng Lâm Sàng Của HA Cao Theo YHCT

Sách ‘Nội Khoa Học’ của Trung Y Thượng Hải và Thành Đô đều nêu ra 4 thể loại HA cao như sau:

1- Huyết Áp Cao Thể CAN DƯƠNG THƯỢNG CAN

a - Chứng: Chóng mặt, đầu đau mỗi khi căng thẳng, khi tức giận thì đau tăng, ngủ ít, hay mơ, dễ tức giận, miệng đắng, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch Huyền.

b- Biện Chứng:

+ Chóng mặt, tai ù, đầu đau do Can dương bốc lên.

+ Mặt đỏ, dễ tức giận, ngủ ít, hay mơ, miệng đắng, lưỡi đỏ là biểu hiện của dương vượng.

+ Mạch Huyền là biểu tượng của Can.

c- Nguyên Nhân: Giận dữ làm hại Can, Can uất hóa hỏa, Can âm bị tổn thương, hao tổn, làm cho Can dương bùng lên gây ra bệnh.

d- ĐiềuTrị:

. Bình Can, tiềm dương, thanh hỏa, tức phong (T. Hải).

. Bình Can, tiềm dương, tư dưỡng Can Thận. (T. Đô).

+ Sách ‘Nội Khoa Học’ T. Hải và T. Đô cùng dùng bài: Thiên Ma Câu Đằng Ẩm (Tạp Bệnh Chứng Trị Tân Nghĩa): Thiên ma 8g, Tang ký sinh 16g, Ngưu tất 12g, Chi tử 8g, Dạ giao đằng 16g, Đỗ trọng 16g, Câu đằng 12g, Ích mẫu 16g, Hoàng cầm 12g, Phục linh 12g, Thạch quyết minh 20g. Sắc uống.

(Thiên ma, Câu đằng, Thạch quyết minh để bình Can, tiềm dương ; Hoàng cầm, Chi tử để thanh Can hỏa; Tang ký sinh để bổ Can, Thận; Dạ giao đằng, Phục linh để dưỡng tâm an thần).

+ Sách ‘Thiên Gia Diệu Phương’ giới thiệu 3 bài thuốc sau:

Giáng Áp Hợp Teà (Thiên Gia Diệu Phương, q Thượng): Huyền sâm 16g, Hạ khô thảo 16g, Táo nhân (sao) 10g, Địa long 10g, Dạ giao đằng 16g, Câu đằng (cho vào sau) 16g. Sắc uống.

Trấn Can Tức Phong Thang Gia Giảm (Thiên Gia Diệu Phương, q Thượng): Bạch thược 40g, Nhân trần 24g, Mẫu lệ (sống) 40g, Huyền sâm 24g, Ngưu tất 40, Hoa hòe ( sống) 40g, Thiên môn 24g, Sinh địa 40g, Đại giả thạch 40g, Đan sâm 40g, Sung úy tử 24g, Dạ giao đằng 40g, Sắc uống.

Ích Âm Tiềm Dương Thang Gia Vị (Thiên Gia Diệu Phương, q Thượng): Huyền sâm 12g, Cúc hoa 10g, Đại giả thạch 16g, Mạch môn 10g, Câu đằng 10g, Mẫu lệ (sống) 16g, Ngưu tất 10g, Phục linh 10g, Long cốt (sống) 16g, Thuyền thoái 6g, Viễn chí 6g. Sắc uống.

Tam Long Thang (Viện Nghiên Cứu Trung Y Trung Quốc): Long cốt (nấu trước) 30g, Long đởm thảo 10g, Tang chi 16g, Mẫu lệ (nấu trước) 16g, Linh từ thạch 30g, Tang diệp 10g, Địa long (khô) 16g. Sắc uống.

Thanh Huyễn Giáng Áp Thang (Y Viện Thiên Tân): Trúc nhự 10g, Long đởm thảo 10g, Xương bồ 10g, Phục linh 16g, Tang ký sinh 10g, Long cốt 12g, Thiên ma 10g, Hạ khô thảo 10g, Mẫu lệ 16g, Hoàng cầm 10g, Xuyên khung 6g, Chi tử 10g. Sắc uống.

Hạ Ký Cầm Thược Thang (Trung Y Viện Thường Xuân): Hạ khô thảo 30g, Hoàng cầm 16g, Mẫu lệ 50g, Tang ký sinh 20g, Bạch thược 24g, Câu đằng 16g, Ngưu tất 36g. Sắc uống.

Thanh Giáng Thang (Y Viện Giang Tô): Tang bạch bì 30g, Địa cốt bì 30g. Sắc uống.

Linh Dương Giác Thang (Tân Biên Trung Y Kinh Nghiệm Phương): Linh dương giác 4g, Quy bản 32g, Đơn bì 6g, Hạ khô thảo 6g, Sinh địa 24g, Sài hồ 4g, Thạch quyết minh 32g, Bạch thược 8g, Bạc hà 4g, Thuyền thoái 4g, Cúc hoa 8g, Táo 10 trái. Sắc uống.

Linh Giác Câu Đằng Thang (Tân Biên Trung Y Kinh Nghiệm Phương): Linh giác phiến 4g, Sinh địa 20g, Cúc hoa 12g, Tang diệp 8g, Câu đằng 12g, Bạch thược 12g, Bối mẫu 8g, Phục thần 12g, Trúc nhự 20g, Cam thảo 2,8g. Sắc uống.

Trấn Tĩnh Khí Phù Pháp (Tân Biên Trung Y Kinh Nghiệm Phương): Thanh long xỉ 6g, Đại giả thạch 6g, Bá tử nhân 12g, Mẫu lệ (sống) 24g, Ích trí nhân 12g, Phục thần 12g, Tuyền phúc hoa 12g. Sắc uống.

Tiềm Dương Tư Giáng Pháp (Tân Biên Trung Y Kinh Nghiệm Phương): Quy bản (nướng ) 18g, Nữ trinh tử 16g, Thục địa12g, Linh từ thạch 4g, Thuyền thoái 4g, Sinh địa 12g, Hắc đậu y 12g, Cúc hoa 12g, A giao 8g. Sắc uống.

Trị Can Phong Thượng Thoán Phương (Tân Biên Trung Y Kinh Nghiệm Phương): Sinh địa 24g,